杜某荣、赵某洋等诉某产业稳妥公司人身稳妥合同胶葛案——意外损伤稳妥事端中对“非疾病”条款的了解和对“意外损伤”景象的承认

　　原告杜某荣、赵某洋、赵某雁、王某良诉称：被稳妥人赵某峰为某船只工程有限公司的雇员，受公司派遣在某造船有限公司从事船只劳务施工。2019年8月1日，赵某峰在船舱内从事雇佣活动过程中因高温中暑，被发现后送医院经抢救无效逝世。2019年9月10日，某市人力资源和社会保障局作出《工伤承认书》,承认赵某峰于2019年8月1日遭到的事端损伤为工亡。某船只工程有限公司在赵某峰生前于被告某产业稳妥公司处投保了集体意外损伤稳妥，稳妥金额为人民币40万元（币种下同）。根据稳妥条款的约好，赵某峰系意外损伤逝世。根据稳妥法和稳妥合同的约好归于稳妥职责，某产业稳妥公司应当按照合同约好的规范足额付出稳妥金40万元，故诉至法院，恳求法院判令：1.被告某产业稳妥公司付出原告杜某荣、赵某洋、赵某雁、王某良稳妥金40万元；2.本案诉讼费用由被告承当。

　　被告某产业稳妥公司辩称：对投保现实无异议，事端产生在稳妥期间内。死者赵某峰系被稳妥人，投保人是某船只工程有限公司，稳妥品种为集体人身意外损伤稳妥。原告王某良是死者赵某峰的继父，请法庭检查其诉讼主体资格。死者赵某峰的死因是中暑，在医学上归于疾病，并非意外，根据稳妥条款职责革除部分第6.4条，归于免责状况，被告不承当稳妥职责。

　　法院经审理查明：赵某峰系杜某荣之子，系赵某洋和赵某雁的父亲。1994年5月2日，王某良与杜某荣挂号成婚。2019年2月15日，某产业稳妥公司出具集体人身意外损伤稳妥稳妥单，载明投保单位为某船只工程有限公司，稳妥期间自2019年2月16日零时起至2020年2月15日二十四时止，承保计划A，条款名称为集体人身意外损伤稳妥，稳妥职责为意外身故、残疾、烧烫伤，投保人数48，无免赔额，每人稳妥金额40万元。后被告某产业稳妥公司出具批单，赞同自2019年3月6日零时起，至2020年2月15日二十四时止，稳妥单内容改变如下：加收保费23358.33元，请求自2019年3月6日零时起，削减2人，添加41人，添加人数中含赵某峰，别的的事项不变。2019年8月1日13时30分左右，赵某峰在某造船有限公司场所作业时发现神志不清，经某市人民医院确诊为院前逝世。2019年9月10日，某市人力资源和社会保障局出具工伤承认决定书，承认赵某峰于2019年8月1日遭到的事端损伤为工亡。

　　涉案集体人身意外损伤稳妥投保单中特别提示：请仔细阅读反面的稳妥条款，尤其是黑体字规范部分的条款内容。集体人身意外损伤稳妥条款第四条受益人约好：“本稳妥合同的受益人抒发：（一）身故稳妥金受益人：……2.被稳妥人逝世后，有以下景象之一的，稳妥金作为被稳妥人的遗产，由稳妥人按照《中华人民共和国继承法》的规则实行给付稳妥金的职责：（1）没有指定受益人，或许受益人指定不明无法承认的……”集体人身意外损伤稳妥条款第五条有关身故稳妥职责约好为：“在稳妥期间内，被稳妥人遭受意外损伤事端，并自事端产生之日起180日内因该事端的直接问题形成身故的，稳妥人按稳妥金额给付身故稳妥金，对该被稳妥人的稳妥职责终止。”职责革除部分第六条约好：“因下列问题导致被稳妥人身故、残疾或烧烫伤的，稳妥人不承当给付稳妥金职责……（四）被稳妥人因疾病、妊娠、流产、临产、药物过敏所导致的……”稳妥条款释义部分约好：“意外损伤：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事情为直接且独自的原因致使身体遭到的损伤。”

　　上海市浦东新区人民法院于2021年11月25日作出（2021）沪0115民初71463号民事判定：被告某产业稳妥公司应于本判定收效之日起十日内付出原告杜某荣、赵某洋、赵某雁、王某良稳妥金40万元。宣判后，被告某产业稳妥公司不服，提起上诉。上海金融法院于2022年8月12日作出（2022）沪74民终737号民事判定：驳回上诉，维持原判。

　　本案首要争议焦点为：被告是否应当对被稳妥人赵某峰的逝世承当集体人身意外损伤稳妥职责。

　　其一，根据稳妥条款中对身故稳妥职责的约好，“在稳妥期间内，被稳妥人遭受意外损伤事端，并自事端产生之日起180日内因该事端的直接问题形成身故的，稳妥人按稳妥金额给付身故稳妥金……”稳妥条款释义部分载明：“意外损伤：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事情为直接且独自的原因致使身体遭到的损伤。”本案中，居民逝世医学证明（揣度）书记载赵某峰逝世原由于院前逝世，审理中两边承认赵某峰逝世原由于中暑，故法院在处理本胶葛中以赵某峰的逝世原由于中暑为根据，直接原因首要在于作业环境中的高温引起体内热量过度积储，然后引发身体机能改变，系由外来要素所造成的，契合意外损伤的外来性特征。而且，赵某峰在作业时产生中暑事端，具有突发性和不行预见性，且损伤的产生非本意。从现有根据来看，被告没有举证证明赵某峰的逝世系因其本身疾病要素导致。因而，赵某峰的逝世契合“意外损伤”的景象。

　　其二，根据稳妥条款第六条职责革除的约好，被告并未将中暑列入意外损伤的免责规模，也未对疾病的详细景象是否包括中暑作出阐明、解说。现被告以稳妥条款第六条第（四）项作为拒赔的理由，以为中暑归于疾病领域，根据缺乏。现代医学对疾病的界说为对人体正常形状与功用的违背。有如健康相同，从不同视点调查能给出不同的界说。本案中，在稳妥合同未对“疾病”的内在和外延进行清晰约好，且当事人对该稳妥条款内容存有争议的状况下，根据《中华人民共和国稳妥法》第三十条的规则，应当作出有利于被稳妥人和受益人的解说。别的，本案并无根据证明赵某峰中暑身故系因其本身疾病和高温作业环境一起导致，故能够承认赵某峰中暑系完全由高温等外部要素引起，契合意外损伤外来的、突发的、非本意的特征，也与稳妥合同订立时两边所等待的稳妥利益相一致，并未超出稳妥合同的射幸规模。

　　1.跌倒意外损伤稳妥合同一般将“非疾病”作为承认意外损伤的要素之一，并将“疾病”导致的伤亡作为稳妥免责事由，但现代医学对疾病的界说仅是对人体正常形状与功用的违背，故“疾病”并非意外损伤险的当然免责事由，承认意外损伤需要结合案情详细分析。若被稳妥人伤亡的直接原因是高温作业环境引起体内热量过度积储，然后引发身体机能改变，则可承认中暑伤亡系由外来要素所造成的，具有外来性，伤亡成果亦具有突发性、不行预见性和非本意性，契合稳妥合同约好的“意外损伤”的景象。

　　2.假如稳妥合同中的免责条款并未清晰将中暑列入意外损伤的免责规模，也未对疾病的详细景象是否包括中暑作出解说、阐明，则稳妥人不能以“疾病”免责条款作为拒赔的根据。

　　一审：上海市浦东新区人民法院（2021）沪0115民初71463号民事判定（2021年11月25日）

　　二审：上海金融法院（2022）沪74民终737号民事判定（2022年8月12日）